Een nieuwe voorste kruisband is sterk. Hoe sterk het is, hangt af van verschillende factoren zoals het type en de dikte van de graft. Feit is dat de nieuwe voorste kruisband sterker is dan de oorspronkelijke voorste kruisband. Door verschillende oorzaken kan een nieuwe voorste kruisband opnieuw scheuren. Hoewel de meeste revalidaties na een voorste kruisband reconstructie voorspoedig verlopen, zijn er toch risico’s. Als je benieuwd bent, ontdek je in deze blog de 5 belangrijkste redenen waarom voorste kruisband reconstructies falen.

Wat betekent het begrip “falen” in de voorste kruisbandchirurgie?

Het falen van een voorste kruisband reconstructie betekent dat de voorste kruisband niet doet wat hij zou moeten doen, of zelfs opnieuw scheurt. Dit falen kan op elk moment tijdens de revalidatie of bij het hervatten van sport plaatsvinden.

De 5 risico’s voor het falen van de voorste kruisband zijn:

1. De plaatsing van de tunnels.
2. Type grafts.
3. Niet herkend bijkomend bandletsel.
4. Inadequate fysiotherapie.
5. Verstoord genezingsproces.

Plaatsing van de tunnels:

Een tunnel wordt door het onderbeen (tibia) en bovenbeenbot (femur) geboord. De nieuwe kruisband wordt in deze tunnels gefixeerd. Vraag je 10 orthopedisch chirurgen wat de optimale plaatsing van de tunnel is en dan krijg je 10 verschillende antwoorden. De exacte plaatsing van de tunnels komt immers op millimeters nauwkeurigheid aan. Het komt voor dat de tunnel net op de verkeerde plek wordt geplaatst. Een te steile tunnel kan bijvoorbeeld zorgen voor een goede voor- en achterwaartse stabiliteit, maar de essentiële rotatie stabiliteit wordt niet gewaarborgd. Het gevolg is een functioneel instabiele knie.

Een andere consequentie is een knie die niet goed kan strekken door een verkeerde tunnelplaatsing of een te strak geplaatste voorste kruisband. Hierdoor ben je beperkt met normaal lopen, staan en oefeningen doen.

De orthopedisch chirurg controleert na 6 weken na de operatie of je de knie goed kunt strekken. Heb je op dat moment nog ongeveer 10 graden strekbeperking, dan zal de arts je na 6 weken opnieuw willen zien. Bij een aanhoudende strekbeperking wordt een MRI-scan gemaakt om de oorzaak te achterhalen. Behalve de tunnelplaatsing zijn er zijn nog andere oorzaken voor een strekbeperking (hierover lees je later meer in dit blog). Is de tunnel niet goed geplaatst, dan kan er gekozen worden om de nieuwe kruisband opnieuw te vervangen.

Gelukkig zijn de operatietechnieken tegenwoordig erg goed en gespecialiseerde orthopedisch chirurgen goed geoefend. De kans op een verkeerde tunnel plaatsing is erg klein.

Type graft 

Er zijn verschillende type grafts die gebruikt kunnen worden voor een nieuwe kruisband, dit zijn: hamstring-, Quadriceps-, patella- of donorpees. De verschillen tussen deze grafts zijn erg klein.

Er zijn goede series beschreven met de patellapees. Het voordeel van deze pees is de botplugs die in het bot worden gefixeerd. Na 6 weken zit deze pees vast. Hierdoor is de innervatie mogelijk ook beter van deze pees. In de topsport en top amateursport heeft deze pees dan ook de voorkeur.

De hamstringpees wordt gebruikt zonder botplugs en moet ingroeien in de tunnels van het bot. De hamstringtechniek is technisch makkelijker uitvoerbaar en door kleinere littekens cosmetisch mooier dan de patellapees. De literatuur laat zien dat er relatief iets meer revisies zijn bij hamstringpezen.

Over de quadricepspees zijn op dit moment nog niet voldoende series gepubliceerd om ze te vergelijken met de andere grafts, maar de vooruitzichten zijn goed. Mede omdat de hamstring in stand blijft en dit een belangrijke functie heeft op het beschermen van de knie.

De donorpees heeft relatief de hoogste faalkans en donormateriaal is weinig voorhanden. Hierdoor wordt deze techniek bijna niet uitgevoerd.

Niet herkend bijkomend letsel

Bij een knieletsel waarbij de voorste kruisband scheurt, zijn meestal ook andere structuren betrokken. De meest voor de handliggende structuren zijn de binnenband (Mediaal Collateraal Ligament (MCL)), buitenband (Lateraal Collateraal Ligament (LCL)), menisci en kniekapsel. Een aantal van deze structuren hebben een goed herstel vermogen. Het kan echter voorkomen dat een MCL of LCL dermate beschadigd is dat spontane genezing niet langer mogelijk is. Dit kan je met een lichamelijk onderzoek beoordelen. Hierbij let je op de mate  van spouw van de aangedane knie ten opzichte van de niet aangedane knie. Een kanttekening: enige spouw van de knie kan geen kwaad, maar waar ligt het afkappunt. Het beoordelen van de knie is een subtiele handeling en moet door een ervaren orthopedisch chirurg gebeuren.

In de blog over anterolaterale hoek instabiliteit heb je kunnen lezen over de verschillende kniehoeken. Kapsel-, band- en spierschade aan de  posterolaterale-  en mediale hoek komen niet vaak voor en worden hierdoor nog wel eens gemist. Voor zowel de MCL, LCL en letsels aan de hoeken geldt: als deze niet goed worden beoordeeld, de revalidatie moeizaam op gang komt, of de knie instabiel blijft en sporthervatting onvoldoende lukt. Er bestaat zelfs een verhoogd risico op knieartrose en/of toegenomen risico voor nieuw knieletsel.

Inadequate fysiotherapie 

Het is een lastig begrip, maar hierbij kun je denken aan de volgende punten (zie ook: zoek een kniespecialist)

• Niet herkennen van een voorste kruisband letsel;
• Verkeerde opbouw van de revalidatie;
• Onvoldoende monitoren van de progressie;
• Geen duidelijke criteria voor de revalidatie;
• Praktijk ruimte niet geschikt;
• Geen veld of buitentrainingen;

Goede fysiotherapie is essentieel en bepaalt voor een heel groot deel de uitkomst van de revalidatie. Het begint bij het herkennen van het letsel, maar zeker ook het kunnen aanbieden van de juiste faciliteiten en trainingsomgeving. Een fysiotherapeut die regelmatig voorste kruisband revalidaties doet, herkent de goede en slechte signalen van de revalidatie en de knie. Daarbij is het prettig om in een omgeving te trainen met lotgenoten. Je kan van elkaar leren en ervaringen delen. Een ander belangrijk punt is waar de fysiotherapie in te kort kan schieten is het ontoereikend opbouwen, monitoren en evalueren van de revalidatie. De voorste kruisband revalidatie moet worden opgebouwd volgens bepaalde criteria en beoordeeld worden met metingen en testen

Verstoord genezingsproces.

Na de voorste kruisband operatie moet de knie herstellen. Meestal gaat dit goed, maar helaas niet altijd.

Infectie

Er bestaat een kans op een infectie van de knie, meestal in de eerste weken na de operatie. Een infectie kan je herkennen aan een verslechterende situatie van de knie, de zwelling neemt toe, de knie kleurt rood, kan gaan gloeien, het strekken en buigen gaan moeizaam en je kunt koorts krijgen. Heb je het vermoeden dat je een infectie doormaakt, neem dan altijd direct contact op met het ziekenhuis. Uit bloedonderzoek blijkt de hoogte van ontstekingswaarden. De knie wordt bijna altijd gespoeld met een kijkoperatie. Deze procedure van bloedonderzoek en het spoelen van de knie kan herhaald worden. Een antibioticakuur wordt opgestart.

Cyclops laesie

Bij verkeerde tunnel plaatsing heb je kunnen lezen wat redenen kunnen zijn voor een strekbeperking. Een andere reden voor een strekbeperking is een cyclops-laesie. Een cyclops-laesie is een afwijking van de genezing waardoor te veel littekenweefsel aan de voorzijde van de kruisband wordt aangemaakt. Soms is de strekking minimaal beperkt, maar in enkele gevallen is strekken niet goed mogelijk. Na 3 maanden, maar vaker na 5 of 6 maanden wordt dit onderzocht met een MRI-scan. Is er sprake van een cyclops-laesie dan kan een kijkoperatie worden overwogen om het te verwijderen. Hierna verloopt de revalidatie meestal weer voorspoedig.

Aanhoudende zwelling

Een andere reden kan zijn een aanhoudende zwelling zonder duidelijke oorzaak. De knie blijft in meer of mindere mate gezwollen. Meestal neemt de zwelling na verloop van maanden geleidelijk af.

Algehele stijfheid

Algehele stijfheid van de knie zonder duidelijke oorzaak. De knie is stijf met strekken en buigen en ook de knieschijf voelt stijf aan met bewegen. Belangrijk is om dit te herkennen voor de fysiotherapeutische behandeling en de knie te behandelen. Treat the joint first! Als de knie doet wat het zou moeten doen, dan kan meestal zonder problemen getraind worden en de spierkracht worden opgebouwd.

Samenvatting

Een voorste kruisband reconstructie is niet te vergelijken met het kopen van een nieuwe auto. Alles werkt perfect en hoeft alleen ingereden te worden. Bij de operatie ben je afhankelijk van de zorgprofessionals en van de biologie van je lichaam. Iedereen geneest anders en gaat op zijn eigen manier om met de revalidatie. Hierdoor bestaan er redenen waardoor een voorste kruisband reconstructie faalt. Gelukkig heb je ook kunnen lezen dat het meestal wel goed gaat. 

Podcast: in de podcast “waarom kan een voorste kruisband reconstructie falen” vertellen orthopedisch chirurg Reinoud Brouwer en sportfysiotherapeut Leon Meijer over over hun ervaringen.