Welke graft keuzes zijn er? 

De verschillende pezen waarvan  een voorste kruisband gemaakt wordt.

De voorste kruisband operatie in 5 stappen

1. De pees uit het bovenbeen halen.
2. Kijk operatie; de knie wordt aan de binnenkant beoordeeld en eventuele andere letsels worden behandeld (zoals een meniscusscheur of kraakbeendefect)
3. Boortunnels maken in het onderbeen en bovenbeen (waarin de nieuwe kruisband geplaatst wordt)
4. De kruisband in de tunnels plaatsen en fixeren
5. De wonden sluiten.

De voorste kruisband operatie middels hamstring techniek.

Autograft (lichaamseigen materiaal):

De voordelen van een autograft zijn dat het lichaamseigen materiaal is wat niet afgestoten zal worden. Verder is de kans op opnieuw scheuren van de gereconstrueerde kruisband lager bij gebruik van een autograft in vergelijking met een allograft (donor materiaal). Daarbij is het goedkoper om lichaamseigen materiaal te gebruiken dan donor materiaal.

De orthopedisch chirurg kan bij een autograft een keuze maken uit drie pezen. De knieschijfpees (patellapees) en de hamstringpees zijn de meest gebruikte grafts. De quadricepspees wordt sinds afgelopen jaren steeds vaker gebruikt. 

Deze persoon heeft meerdere voorste kruisband operaties gehad.

De hamstring pees:

Aan de achterzijde van het bovenbeen bevinden zich drie hamstringpezen: de Biceps Femoris, Semimembranosus en Semitendinosus pees. Voor het maken van de hamstring graft wordt de Semitendinosus pees gebruikt. Afhankelijk van de dikte van deze pees wordt eventueel ook de Gracilis pees gebruikt om de nieuwe kruisband van te maken. De nieuwe kruisband moet namelijk een minimale diameter van 8 millimeter hebben zodat de kans op opnieuw scheuren kleiner is. 

De hamstring heeft naast het buigen van de knie een andere belangrijke taak. In de sport is het afremmen van een sprint of landing een risico voor kruisband letsel. De hamstring heeft hierbij de mogelijkheid om de kracht van de knie weg te nemen en af te voeren richting de sterke bilspieren. Door een deel van de hamstring te gebruiken voor de graft, is het mogelijk dat het resterende deel deze taak minder goed kan uitvoeren. Het is echter aangetoond dat bij ongeveer tweederde van de mensen bij wie de semitendinosus pees wordt verwijderd, deze weer teruggroeit en goed functioneel is.

De lange strengen zijn de hamstringpezen

Een voordeel van het gebruiken van de hamstring als graft is dat er weinig kans is op klachten ten gevolge van het verwijderen van de pees (zogenaamde donorsite morbiditeit: pijn op de plek van het sneetje waar de hamstring verwijderd is). Een tweede voordeel is dat er minder kan is op kniestijfheid dan bij het gebruik van de knieschijfpees of quadricepspees. Bovendien kan de hamstringpees grote trekkrachten verwerken (2.5 keer meer dan de oorspronkelijke kruisband). De kans op een re-ruptuur is hetzelfde als bij het gebruik van andere pezen. Daarbij weegt dit voordeel uiteraard niet op tegen het behoud van de originele kruisband. De eigen voorste kruisband is superieur wat betreft sterkte, functie en anatomische positie ten opzichte van een gereconstrueerde kruisband. 

Een mogelijk nadeel van de hamstring pees is dat deze over de jaren de neiging heeft om wat lakser (uitrekken) te worden dan de knieschijfpees. In sommige onderzoeken wordt dit aangetoond terwijl in ander onderzoek geen verschillen worden gevonden. Een ander nadeel van het gebruik van een hamstring pees is dat deze minder snel in groeit dan de knieschijfpees.  De hamstring pees heeft hierdoor ongeveer 8 weken tijd nog om vast te groeien terwijl de knieschijfpees 5-6 weken nodig heeft.  Het betekent echter niet dat de nieuwe kruisband na 8 weken voor 100 procent belast kan worden. De pees is vastgegroeid maar doorloopt nog een aantal fases om van pees omgezet te worden naar kruisband.  Hierbij is de pees het zwakst tussen de 8 en 12 weken en wordt sterker in de maanden die volgen.

Het winnen van de hamstringpees

De huidzenuw naar het onderbeen loopt vlakbij de incisie waaruit de hamstring gewonnen wordt. Hierdoor komt het regelmatig voor dat deze zenuw beschadigd. Het gevolg is doofheid van de huid. Heel geleidelijk komt het gevoel over de maanden weer terug, maar vaak blijft een huidgebied dover aanvoelen. Een alternatieve techniek is om de hamstring vanaf de achterzijde van het bovenbeen te benaderen. De huidzenuw blijft hierdoor intact. 

Al met al is de hamstringtechniek is een veel gebruikte en populaire techniek voor het herstellen van de voorste kruisband. 

De voordelen van de hamstring pees zijn:

1. Geen of lagere kans op knie stijfheid of pijn dan bij de quadriceps- en knieschijfpees.
2. Hamstring is een sterke pees, echter de re-ruptuur kans is niet kleiner.
3. Hamstring pees geeft minder pijnklachten In vergelijking met de patellapeestechniek (botblokjes uitzagen). 
4. Kleinere incisie waar de pees gewonnen moet worden met minder kans op resterende pijnklachten.

Nadelen zijn:

1. De lengte en dikte van de hamstringpees is lastig te voorspellen 
2. Een verzwakking van de hamstring kracht. Bij tweederde van de mensen herstelt de semitendinosus. 
3. De hamstringpees kan mogelijk over tijd enige laxiteit ontwikkelen.
4. De ingroei van de hamstring graft duurt langer dan de knieschijfpees (gemiddeld 8 weken).  
5. Tijdens de operatie kan de huidzenuw beschadigd raken, waardoor er een doof gevoel op de huid ontstaat.

Knieschijfpees

De knieschijfpees (patellapees) zit vast aan de onderzijde van de knieschijf en loopt door naar de voorkant van het onderbeen. De pees zorgt voor het strekken van de knie. Het gebruik van de knieschijfpees voor het herstellen van de kruisband is een techniek die al lang gebruikt wordt (1963). Het wordt ook wel de Bone Patella Bone (BPB) techniek genoemd. De benaming verwijst naar de botblokjes aan de uiteinden van de patellapees (knieschijfpees). Tijdens de operatie worden twee botblokjes uitgezaagd. Een botblokje komt uit het onderbeen waar de knieschijfpees aanhecht (tuberositas tibiae) en het andere botblokje uit het onderste deel van de knieschijf.
De knieschijfpees is een sterke en stijve pees. Hierdoor is het een veelgebruikte pees voor een voorste kruisband reconstructie. Een ander voordeel van de knieschijfpees ten opzichte van de hamstringtechniek is dat de kans op doofheid van de huid kleiner is. Nog een voordeel is dat de botblokjes van de graft sneller vastgroeien in de tunnels (5-6 weken). Het vastgroeien is te vergelijken met het genezingsproces van een botbreuk.

De knieschijfpees met de botblokes aan de uiteinden.

Het grootste nadeel van deze techniek is dat doorgaans in meer of mindere mate pijn wordt aangeven op de plek waar de botblokjes zijn uitgezaagd. De mate van pijn hangt o.a. ook af van de grootte van de incisie (1 grote of twee kleine).

Tekenen van de anatomie voor het bepalen van de insicie

Door het gebruik van deze pees en de bijkomende pijn en zwelling van de operatie neemt de kracht van de bovenbeenspier snel af. Het herwinnen van spiercontrole en opbouwen van de spierkracht heeft doorgaans meer tijd nodig in vergelijking met de hamstringtechniek. Daarnaast is de knie vaak wat stijver met buigen en strekken. Dit trekt gaande de revalidatie weer weg. Een ander relatief klein risico ontstaat na het uitzagen van het botblokje uit de knieschijf. Hierdoor kan het voorkomen dat de knieschijf breekt bij grote krachten. Maar gelukkig komt dit zelden voor.

De voordelen van de knieschijfpees zijn: 

1. Sterke en stijve pees.
2. Kleinere kans op doofheid van de huid.
3. Snelle ingroei van de botblokjes 5-6 weken. 
4. Goede fixatie van bot op bot.

De nadelen:

1. Grotere kans op aanhoudende pijn aan de voorzijde onder de knieschijf (waar de botblokjes zijn weggehaald). Dit geeft vaak klachten bij op de knieën zitten.
2. Trager herstel en opbouw van de bovenbeen spieren.
3. Toegenomen kans op stijfheid van de knie met strekken en buigen.
4. Laag risico op een breuk van de knieschijf. 

De quadricepspees

De quadricepspees zit ten opzichte van de knieschijfpees aan de bovenzijde van de knieschijf. Het verschil met de knieschijfpees is dat er aan één zijde een botblokje zit. Dit heeft net als bij de knieschijfpees het voordeel dat het sneller vastgroeit. De quadricepspees kan echter ook zonder botstukje gewonnen worden. De quadriceps is een sterke en dikke pees en daarom geschikt als graft voor de voorste kruisband reconstructie.

Het winnen van de quadricepspees

Waarom is de quadricepspees toegevoegd aan de bestaande grafts?

De knieschijfpees techniek geeft doorgaans in meer of mindere mate pijn aan de voorzijde van de knie. De hamstringtechniek is wat dat betreft een alternatief. Maar de hamstring is ook de spier die de voorwaartse verplaatsing van het onderbeen remt en daarmee de functie van de voorste kruisband ondersteunt. Ten opzichte van de quadriceps zijn de hamstrings van nature minder krachtige spieren. Het idee achter het gebruik van de quadricepspees is het voorkomen van pijn aan de voorzijde van de knie (knieschijfpees) en de hamstring functie in stand te houden. Een ander voordeel is dat de quadricepspees gemakkelijk te winnen is. Daarnaast is het een sterke en dikke pees.

Het nadeel van de quadricepstechniek is dat de quadriceps spier is aangedaan door het verwijderen van een deel van de pees. Het herstel van de aansturing en kracht heeft hierdoor meer tijd nodig. De buiging heeft meestal ook meer tijd en aandacht nodig om te herstellen. Door beide factoren neemt de revalidatie over het algemeen meer tijd in beslag en duurt het herstel relatief wat langer. Een cosmetisch nadeel kan zijn dat de genezing van de huid minder goed verloopt. Door de trekkrachten op de wond kan het voorkomen dat het litteken minder mooi herstelt. Tot slot: het gebruik van de quadricepspees is een tamelijk nieuwe techniek. Hierdoor zijn er nog weinig lange termijn effecten bekend.

De voordelen van de quadricepspees zijn:

1. De pees kan gewonnen worden met eenzijdig botblokje of zonder. 
2. lager risico op knieschijfklachten.
3. De hamstring kracht wordt niet aangetast.
4. Een goed en veilig te winnen pees. 
5. Een sterk, dikke en trekvaste pees. 

De nadelen zijn onder meer:

1. Langdurige revalidatie door verstoorde kracht opbouw van de quadriceps. 
2. Langdurige stijfheid van de knie bij buigen.
3. De kans bestaat dat het litteken minder mooi herstelt.
4. Tamelijk nieuwe techniek, er zijn nog weinig lange termijn effecten bekend.

Donorpees:

De donorpees is biologisch materiaal afkomstig van een overleden persoon. Meestal wordt de achilles- of hamstringpees gebruikt. Voor het afstoten van de pees hoef je niet bang te zijn. De pees is zo bewerkt dat dit niet gebeurt.

Het grote voordeel van het gebruik van een donorpees is dat de spieren rondom de knie intact blijven. Hierdoor heb je minder pijn en spierverlies. Het herstel gaat in het begin vaak sneller. De voornaamste nadelen zijn dat een donorpees erg duur is en beperkt beschikbaar. Daarnaast is het niet duidelijk van wie de pees komt en wat de achtergrond van die persoon is. De kwaliteit van de pezen verschilt tussen mensen en is mede afhankelijk van de leeftijd, leefstijl (roken bijvoorbeeld) en sport achtergrond. Het belangrijkste nadeel van het gebruiken van een donorpees is dat de kans groter is dat deze opnieuw scheurt, in vergelijking met het gebruik van een eigen pees.

De voordelen van een donorpees zijn:

1. Geen risico’s bij het winnen van de graft.
2. Minder pijn na de operatie
3. sneller herstel van de spierfunctie
4. minder littekens

De nadelen:

1. De kwaliteit van de pees is minder voorspelbaar
2. Duur alternatief
3. Beperkte beschikbaarheid
4. Grotere re-ruptuur kans

Historie gebruik kunststof materialen:

Vroeger werd vaker gebruikt gemaakt van kunstof materialen voor het maken van een voorste kruisband plastiek. De voordelen zijn hetzelfde als bij een donorpees, alleen het hoge aantal recidieven heeft er toe geleid dat hiermee gestopt is. Maar de ontwikkelingen staan niet stil.

Nieuwe technieken in de voorste kruisband chirurgie.

VKB repair

In de afgelopen jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar het repareren van de eigen kruisband. Onlangs is in Nederland een studie gestart die wordt uitgevoerd in meerdere ziekenhuizen. In de studie wordt onderzocht of bij geselecteerde patiënten de eigen kruisband gerepareerd kan worden. Het gaat om kruisband letsels waarbij de kruisband ter plaatse van het bovenbeen is afgescheurd. De afgescheurde kruisband wordt terug gehecht en verstevigd met een kunststof bandje. Het grote voordeel is dat het eigen weefsel behouden blijft en dat er slechts smalle tunneltjes geboord hoeven worden. Mogelijk kan er ook sneller teruggekeerd worden naar het oude sportniveau. 

Internal bracing Brace Enhanced ACL Repair (BEAR)

Er komen steeds meer onderzoeken die melden dat de voorste kruisband een kans heeft om spontaan te herstellen. In ons blog gaan we hier dieper op in (volgt nog). In 50-60% van de gevallen hecht de voorste kruisband zich aan de achterste kruisband en krijgt hierdoor enige stabiliteit terug. In deze blog gaan hierop in. Het spontaan herstellen en of vastgroeien van de voorste kruisband heeft geleid tot de BEAR techniek (Brigde, Enhanced ACL Repair). De kruisband wordt gehecht en met eigen bloed extra gestimuleerd om weer vast te groeien. Deze procedure moet binnen drie weken worden uitgevoerd. Het voordeel voor jonge sporters is dat dit een techniek is waarbij er slechts kleine boortunnels worden gemaakt. Hierdoor is er een lager risico op het beschadigen van de groeischijven. De resultaten zijn nu alleen nog uitgevoerd in pilot(s) studies (USA), maar de vooruitzichten zijn interessant. 

Take home message

Van welke pees wordt jouw voorste kruisband gemaakt is nuttig om te weten. Het is goed om de voor- en nadelen te kennen van de verschillende grafts. De specialist zal zorgvuldig met jou de geschikte graft keuze bepalen. Al met al liggen de resultaten van de verschillende graft keuzes dicht bij elkaar. Op dit moment loopt er zelfs een onderzoek waarbij geen verschil wordt verwacht tussen de verschillende grafts. Uiteraard volgt er een update wanneer deze resultaten bekend zijn. 

De keuze voor de graft is echter maar één van de vele factoren voor het succes van een voorste kruisband reconstructie. 

Een aantal belangrijke factoren die het herstel beïnvloeden:

• Selectief zijn met wie in aanmerking komt voor een voorste kruisband reconstructie.
• Operatietechniek (tunnelplaatsing)
• Andere letsels zoals meniscus, kraakbeen en/of bandletsel
• Voorbereiding op de operatie
• Status en functie van de knie voor de operatie
• De knierevalidatie
• Psychische factoren
• Therapietrouwheid
• De operatie en revalidatie doorlopen bij een kniespecialist.

Mocht je na het lezen van deze blog “van welke pees wordt jouw voorste kruisband gemaakt” nog vragen hebben, bespreek je vragen met je arts en/of fysiotherapeut. Eventueel kan je een ook een bericht achterlaten en kunnen mensen uit het netwerk reageren of cliënten om hun ervaring te delen.

Veel succes bij je herstel!

Met dank aan: dr. Wybren van der Wal Orthopedisch chirurg bij de Bergman kliniek Naarden en Gelderse Vallei Ede. 

Podcast: van welke pees wordt jouw voorste kruisband gemaakt? door Wybren van der Wal