De ALL: 10 feiten over deze buitenband

Een ALL reconstructie, LET of Lemaire plastiek. Drie verschillende namen voor hetzelfde, namelijk een procedure om de rotatie stabiliteit van de knie te herstellen. Dit is een belangrijke functie van de ALL en in dit blog lees je alles over dit bijzondere bandje.

De ontdekking van een nieuw bandje de ALL

We dachten alles al te weten over de knie, maar toch kwam in 2013 onder toeziend oog van internationale pers een bericht uit België. Twee onderzoekers hebben een nieuw bandje ontdekt aan de buitenzijde van de knie. Het gaat om het Anterieure Laterale Ligament afgekort het ALL. Anterieur staat voor voorzijde en lateraal voor buitenzijde, dit geeft de locatie van dit nieuw ontdekte bandje aan.

Michael de Levie en Aernout Zuiderbaan Orthopedisch chirurg bij de Medische Kliniek Velsen.

Vanuit de Franse hoek kwam er een oplossing om de rotatie te stabiliseren. De naam voor de operatie werd de Lemaire plastiek genoemd, vernoemd naar een orthopedisch chirurg uit Lyon. Het was de voorloper van de huidige ALL reconstructie. Grappig feit is dus dat er toendertijd niks over dat bandje (ALL) bekend was, maar dat de visie, hoe de stabiliteit hersteld moet worden, zijn tijd vooruit was. De operatietechnieken waren toen echter nog niet naar de maatstaven van nu. De Lemaire plastiek was een ingrijpende operatie met een grote huidsnede. Hierdoor bestond een verhoogde kans op een infectie. Over de jaren zijn de operatietechnieken verbeterd en door het anatomisch plaatsen van de voorste kruisband werd het probleem van de rotatoire instabiliteit deels opgelost. De Lemaire plastiek raakte in de vergetelheid.  

De knie blijft instabiel

Hoewel de moderne voorste kruisband reconstructie een succesvolle operatie is, blijft een deel van de geopereerde patiënten toch instabiliteitsklachten ervaren. Bij het lichamelijk onderzoek is de knie instabiel bij rotatie bewegingen, terwijl de knie in voorwaartse bewegingen stabiel is. De voor-, achterwaartse stabiliteit is dus hersteld (Lachman test). Door de rotatoire instabiliteit zijn een aantal patiënten niet tevreden over de uitkomst van de operatie. Zij blijven instabiliteit ervaren, voornamelijk bij high impact sporten en sporten met veel wenden en keren (voetbal, hockey, rugby etc). Voor deze groep patiënten geldt dat sporthervatting niet of aangepast mogelijk, want de kans op een re-ruptuur is toegenomen. De ontdekking van de ALL en de behandeling daarvan kan mogelijk de oplossing bieden.

Wat is de ALL?

Het is een klein bandje of versteviging van het kapsel aan de buitenzijde van de knie (zie foto). Het loopt vanaf het bovenbeen naar het tuberculum van Gerdi. Door deze positie heeft dit ligament grote invloed op het stabiliseren van de rotatie. Vermoedelijk heeft de ALL zelfs een grotere stabiliserende functie van de rotatie, dan de posteriore bundel van de voorste kruisband (één van de twee bundels van de voorste kruisband).

​Hoe weet je of de ALL gescheurd is?

Heb je een segond fractuur (zie foto) dan heb je 100 procent kans op een gescheurde voorste kruisband, waarschijnlijk is ook de ALL beschadigd. Een segond fractuur is een avulsie fractuur, waarbij de aanhechting van de ALL van het bot wordt getrokken. Is op de röntgenfoto geen segond fractuur zichtbaar dan kan nog steeds de ALL gescheurd zijn. Met het lichamelijk onderzoek kan een redelijk tot goede diagnose worden gesteld. Op de MRI is een gescheurde ALL lastig in beeld te brengen. De ALL kan goed beoordeeld worden tijdens de operatie. Voor de arts is dit het optimale moment om de knie nogmaals te beoordelen voordat de voorste kruisband reconstructie wordt uitgevoerd. Het komt dus voor dat de orthopedisch chirurg op dat moment pas beslist of een ALL reconstructie nodig is.

Een gescheurde ALL onderzoeken

Beweeglijkheid naar voren (Lachman +), rotatoir stabiel (Pivot -) → geen ALL

Beweeglijkheid naar voren (Lachman +), rotatoir stabiel (Pivot -/+) → geen ALL

Beweeglijkheid naar voren (Lachman +), rotatoir instabiel (Pivot +) → ALL

(- = negatief, -/+ = twijfel, + positief)

Een positieve pivot shift is een goede indicatie om naast een voorste kruisband reconstructie ook een ALL reconstructie te doen. Er zijn echter nog meer situaties om een ALL reconstructie te doen. Hierover later meer.

Wie komt in aanmerking voor de behandeling van de ALL?

Patiënten die een verhoogd risico lopen op het opnieuw scheuren van hun voorste kruisband reconstructie of deze opnieuw hebben gescheurd komen in aanmerking voor een behandeling van de ALL. Hypermobiliteit, hyperextensie van de knie (ruimte overstrekking) en een positieve pivot shift test waardoor de knie rotatoir instabiel is, zijn redenen om een ALL reconstructie, LET of Lemaire procedure uit te voeren. De arts kan dit, zoals gezegd, goed beoordelen. Bij hoog risicosport kan de arts uit voorzorg besluiten om een ALL toe te voegen. Na een re-ruptuur wordt bijna altijd naast een voorste kruisband reconstructie ook een ALL reconstructie, LET of Lemaire plastiek toegepast. 

Hoe ziet de fysiotherapeutische behandeling eruit na een ALL procedure?

De nabehandeling verschilt per arts. De arts kan er voor kiezen om een extensie lock brace mee te geven. (foto brace) De brace kan afgesteld worden om maximaal 70 graden te buigen in de eerste twee weken na de voorste kruisband reconstructie. Na twee weken wordt de brace afgesteld tot 90 graden buiging. Na zes weken wordt de brace afgebouwd. Een tweede optie is om een extensie lock brace te dragen voor zes weken die afgesteld is tot 90 graden buiging. De derde en meest gebruikelijke nabehandeling is geen brace. De knie mag op geleide van pijn en nareactie gebogen worden.  

De meeste patiënten hebben in het begin meer pijn na een ALL reconstructie, LET of Lemaire plastiek procedure. Dit komt door de huidsnede van 8 tot 10 centimeter die op het bewegende deel van de knie zit. De patiënten met een brace, klagen vaker over kniestijfheid. Daarbij resulteert een brace meestal in een verstoort looppatroon. Het herwinnen van een symmetrisch looppatroon duurt hierdoor langer. Een ander onhandigheidje is dat de brace vaak afzakt. Onlangs zijn er nieuwe braces op de markt gekomen die prettiger dragen. Verder verloopt de revalidatie na een ALL procedure volgens protocol van een voorste kruisband reconstructie zonder ALL.

​De ALL in combinatie met een voorste kruisband reconstructie.

Sinds de ALL reconstructie is toegevoegd aan het arsenaal van de orthopedisch chirurg, is er een duidelijke afname te zien van het aantal re-rupturen. Het vooruitzicht is goed en het is nog enigszins afwachten hoe de langer termijn effecten gaan zijn in relatie tot artrose en andere knieklachten. 

Indicatie:

Niet iedereen heeft deze operatie nodig en wordt vooral geadviseerd voor patiënten die een hoog risico lopen opnieuw hun voorste kruisband te scheuren;

• Patiënten met hyperlaxiteit / hypermobiliteit
• Patiënten jonger dan 30 jaar
• Revisies van een eerder uitgevoerde voorste kruisband reconstructie
• Topsporters die kap- en draaisporten beoefenen zoals voetbal, hockey, tennis en handbal

Is er wetenschappelijk bewijs voor de behandeling van de ALL

Recent goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek toont aan dat de ALL reconstructie de kans op het opnieuw scheuren van de voorste kruisband vermindert bij jonge patiënten die een VKB-reconstructie hebben ondergaan. Het percentage re-rupturen van de voorste kruisband reconstructie daalde met 70% van 11% naar 4%.

Samengevat

Een oude techniek in een nieuw jasje. Het is voor bepaalde patiëntengroepen een uitkomst. Ook de afgelopen jaren heeft de ALL reconstructie zijn waarde bewezen in het terugdringen van het aantal re-rupturen. Het blijft echter maatwerk wie wel en wie niet een ALL reconstructie nodig heeft. Laat je daarom goed adviseren door een kniespecialist. Hoe de lange termijn effecten zullen zijn, zal nog moeten blijken, maar zoals gezegd de vooruitzichten zijn goed. 

Deze blog is mede tot stand gekomen in samenwerking met Aernout Zuiderbaan orthopedisch chirurg in de Medisch Kliniek Velsen

Related Articles

Related

Blijf op de hoogte en meld je aan voor de nieuwste updates.