Hechten van een gescheurde voorste kruisband: een goed idee?
Kan de voorste kruisband reconstructie, die geldt als gouden standaard, vervangen worden door het hechten van de voorste kruisband? Een goed alternatief of een innovatie met de nodige beperkingen.
Inleiding
De ontwikkeling in de kniechirurgie en met name de behandeling van de voorste kruisband staat niet stil. Over de jaren is de behandeling van de voorste kruisband veranderd, verbeterd en weer opnieuw aangepast. Eén van de nieuwe ontwikkelingen is de herontdekking van een bandje die het anterior lateraal ligament ofwel de ALL (blog: de ALL) wordt genoemd. Maar zoals gezegd, de ontwikkelingen staan niet stil. Dr. R.A.G. Hoogeslag, werkzaam bij Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON) in Hengelo, heeft onlangs zijn proefschrift succesvol verdedigd over het hechten van de gescheurde voorste kruisband. In dit blog lees je meer over het hechten van de VKB en de resultaten hiervan. Kortom, gaan we deze nieuwe techniek terugzien in de praktijk of zijn er nog hordes te nemen?
Wat is een voorste kruisband?
Om te starten is het belangrijk om stil te staan bij de vraag: wat is een voorste kruisband? De voorste kruisband is een band in het centrum van de knie die het bovenbeen met het onderbeen verbindt. De kruisband is opgebouwd uit bloedvaten, zenuwen en cellen. Deze structuren vormen samen in combinatie met taaie collageenvezels een sterk ligament. De voorste kruisband is een belangrijke structuur in de knie en verzorgt de stabiliteit en controle tijdens bewegingen zoals rennen, springen en draaien. Een gescheurde voorste kruisband leidt veelal tot instabiliteitsklachten en beperkingen met sporten.
De voorste kruisband reconstructie (gouden standaard)
De behandeling van een gescheurde kruisband is een voorste kruisband reconstructie. De stabiliteit van de knie wordt hersteld door het nabootsen van de kruisband met een pees (Blog: van welke pees wordt jouw kruisband gemaakt?). Dit is de gouden standaard voor de behandeling van de voorste kruisband blessure. Alternatieven in het verleden om de pees te vervangen door synthetische materialen bleken van onvoldoende kwaliteit. De vraag die in het proefschrift van Dr. R.A.G. Hoogeslag centraal staat is of de originele voorste kruisband gehecht kan worden in plaats van vervangen. De voorste kruisband is namelijk goed doorbloed en in het bloed zitten de bouwstenen voor genezing, dit biedt perspectief.
Waarom een kruisband hechten een interessante behandeling is?
De voorste kruisband is een complexe structuur met een specifieke anatomie en taak. Hierdoor kan de kruisband, in samenwerking met andere banden, de biomechanica van de knie verzorgen. De aanwezige mechanosensoren in de voorste kruisband verzorgen met behulp van andere structuren (banden, kapsel etc) de neuromotorische aansturing van spieren tijdens het bewegen. Een pees die gebruikt wordt voor een voorste kruisband reconstructie kan nooit volledig aan deze specifieke eigenschappen voldoen. Om die reden is het hechten van een voorste kruisband een interessante behandeling. Daarnaast hebben patiënten soms last van de plek waar een lichaamseigen pees wordt verwijderd voor een voorste kruisband reconstructie. Dat is na het hechten van een gescheurde voorste kruisband dus niet het geval. We weten ook dat de kans op knieartrose toeneemt na een kruisbandblessure, onafhankelijk of deze wel of niet geopereerd wordt. Het zou een mooie bijkomstigheid zijn dat door het hechten van de voorste kruisband de biomechanica van de knie herstelt en de kans op knieartrose afneemt.
Drie manieren van voorste kruisband hechten
De voorste kruisband is goed doorbloed en uit onderzoek blijkt ook dat de band een goede potentie heeft om te genezen. Het probleem in de knie is dat het bloed en daarmee de bouwstenen meteen wegspoelen. Hierdoor kan de gescheurde kruisband niet op de juiste manier aan elkaar vastgroeien. Door de voorste kruisband te hechten breng je beide uiteinden naar elkaar toe en krijgt de band wel de kans om vast te groeien.
Er worden drie manieren van hechten beschreven, een met en twee zonder internal bracing.
- geen augmentatie: alleen vasthechten van beide uiteinden
- statische augmentatie: een dunne maar zeer stevige draad wordt als een brace gespannen langs de kruisband en aan het boven- en onderbeensbot vastgemaakt.
- dynamische augmentatie: een zelfde soort draad wordt als een brace gespannen langs de kruisband en aan het het bovenbeensbot vastgemaakt; het uiteinde van de draad in het onderbeen zit aan een veersysteem om de spanning te reguleren.
Uit onderzoek blijkt dat de alleen vasthechten zonder augmentatie de stabiliteit van de knie onvoldoende herstelt. De statische en dynamische augmentatie doen het beter en de vooruitzichten zijn gunstig. Uit een studie met twee en vijf jaar follow-up blijkt dan ook dat de dynamische augmentatie gelijkwaardig is aan de voorste kruisband reconstructie. Een aandachtspunt is om terughoudend te zijn bij jonge actieve sporters om deze operatietechniek toe te passen.
Geen augmentatie
Statische augmentatie
Hoe ziet de procedure van een voorste kruisband hechting eruit?
Als de patiënt voldoet aan de operatie criteria, moet de operatie binnen drie tot vier weken worden uitgevoerd. Voordat de operatie start, wordt de knie nogmaals onderzocht. Hierna begint de procedure. De gescheurde voorste kruisband wordt van hechtdraden voorzien. De dynamische augmentatie ofwel de Ligamys monobloc fixatie apparaat wordt geplaatst in het scheenbeen.
Wat is een Ligamys?
Het Ligamys monobloc is een cilindertje met schroefdraad van 30 millimeter lang en met een diameter van 10 millimeter. Er zit een veerysteem in om de spanning op de Ligamys draad tijdens bewegen gelijk te houden. De Ligamys is qua grootte net iets groter dan een fixatieschroef (zoals somsl gebruikt voor fixatie van de pees bij de voorste kruisband reconstructie). De button die tegenwoordig vaak gebruikt wordt bij de voorste kruisband reconstructie is in vergelijkig met de Ligamys een stuk kleiner (2x1x8mm). Onlangs is door het bedrijf Mathys een kleinere Ligamys monobloc variant van 8mm diameter uitgebracht. Dit om de beeldvorming die is ontstaan dat de Ligamys te groot is tegen te gaan.
Dynamische augmentatie
Vervolg: hoe ziet de procedure van een voorste kruisband hechting eruit?
Ook in het bovenbeensbot wordt een smal tunneltje geboord, en de hechtdraden in de voorste kruisband worden door dit tunneltje naar buiten geleid. Een slanke maar stevige Ligamys draad wordt vervolgens gefixeerd op het bovenbeen bot met een button, door het tunneltje in het bovenbeen, langs de gescheurde kruisband, en door het tunneltje in het onderbeensbot naar het Ligamys monobloc geleid. De hechtdraden in de voorste kruisband worden op spanning gebracht waardoor beide stompen van de kruisband tegen elkaar komen te liggen. En de Ligamys draad wordt op spanning gebracht en wordt vastgezet aan een stevige veer in het Ligamys monobloc. Deze stevige veer vangt lengteverschil in de knie tijdens het buigen en strekken op en zorgt dat de Ligamys draad bij elke buighoek van de knie op spanning blijft om de gehechte voorste kruisband te beschermen tijdens de genezing. De incisies worden gesloten en de operatie beëindigd. De totale operatie duurt ongeveer 45 tot 60 minuten.
Kan elke gescheurde voorste kruisband worden gehecht?
Een gescheurde voorste kruisband moet binnen 3-4 weken worden gehecht. Een patiënt moet zich na een knieletsel dus snel bij een arts melden om gediagnosticeerd te worden. Een MRI-scan moet gemaakt worden om de diagnose en ernst te bepalen en het soort voorste kruisband scheur. Als de kruisband scheurt vlak bij zijn aanhechting op het bovenbeen bot is dat de gunstigste locatie voor een hechting. Het is met een MRI-scan echter lastig om het type scheur echt goed te beoordelen. Tijdens de kijkoperatie zal blijken of de voorste kruisband werkelijk gehecht kan worden. Is het niet mogelijk om de kruisband te hechten, dan wordt er alsnog overgegaan tot een voorste kruisband reconstructie met een lichaamseigen pees.
De resultaten van de het hechten van de voorste kruisband ondersteund met dynamische augmentatie.
Uit onderzoek van dr. R.A.G. Hoogeslag blijkt dat de resultaten van de dynamische augmentatie vergelijkbaar zijn met die van de voorste kruisband reconstructie. Wat betreft pijn, hervatten van dagelijks leven en sport zijn de verschillen klein. Ook het aantal re-rupturen tussen beide groepen is vergelijkbaar. Vanuit wetenschappelijk perspectief werden er qua complicaties en heroperaties geen statistisch significante verschillen gevonden. Bovenstaande resultaten moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat het een kleine onderzoeksgroep betreft in de specifieke leeftijdscategorie van 18-30 jaar. In absolute zin lag het aantal heroperaties bij de groep met dynamische augmentatie iets hoger. De voornaamste redenen hiervoor zijn het verwijderen van overtollig littekenweefsel (cyclops laesie) en de monobloc fixatie van de Ligamys. De vooruitzichten zijn interessant maar uiteindelijk is meer onderzoek, ervaring en ontwikkeling nodig om de dynamische augmentatie te omarmen als aanvulling op de voorste kruisband chirurgie.
Hechten van een gescheurde voorste kruisband: een goed idee? Laat in de comments weten hoe jij hierover denkt.
Link:
Podcast met dr. Roy Hoogeslag over het hechten van de voorste kruisband. Klik hier (NL).
Voor- en nadelen van een voorste kruisband hechting. klik hier.
De toekomst van de voorste kruisband hechting. klik hier.
Wil je meer weten de studie naar het hechten van de voorste kruisband klik hier.
Deze blog is in samenwerking met Dr. Roy Hoogeslag werkzaam in het OCON in Hengelo tot stand gekomen. Hiervoor veel dank.
Technisch bekeken lijkt een hechting veel betere vooruitzichten te hebben dan een reconstructie later met bv een autograft doordat de origo en insertie precies op de juiste plaats (blijven) zitten (dat lukt bij een reconstructie vaak toch niet helemaal).
Ook de lengte hersteld weeer op de juiste lengte.
In de onderzoeken wordt veel te veel gekeken of de operatie “kan” en veel te weinig naar lange termijn klachten in brede zin.
Operatie technieken als Lygamis en “internal bracing” zouden de gouden standaard moeten worden.
Zeker als je naar alle hamstring problemen na reconstructies kijkt (vaak wordt alleen de knie bekeken) en worden secundaire hamstring klachten buiten beeld gelaten, maar kijk maar eens naar de blessure lijst van bv Mempis Depay na zijn reconstructie !
Mooie toevoeging.
Momenteel worden er nog steeds studies uitgevoerd naar het hechten van de voorste kruisband, en tijdens internationale congressen wordt hier ook uitgebreid aandacht aan besteed.
Naar mijn mening verdient het herstellen met lichaamseigen materiaal altijd de voorkeur. Natuurlijk zijn er ook enkele nadelen, zoals het feit dat de operatie binnen 3 weken moet worden uitgevoerd, niet elke scheur van de voorste kruisband kan worden gehecht, en niet iedereen hoeft te worden geopereerd. Echter, door de tijdsdruk van 3 weken bestaat de kans dat meer mensen onnodig worden geopereerd.