Dummy
Kniepijn rondom de knieschijf
Informatie over knieschijfklachten (patellofemoraal pijnsyndroom)
Algemeen
Oorzaak
Symptomen
Onderzoek
Behandeling
Wat zijn knieschijfklachten (Patellofemoraal pijnsyndroom)?
De knie bestaat uit twee botstukken, het scheenbeen (tibia) en dijbeen (femur). Het botje aan de voorzijde van de knie is de knieschijf (patella). Dit is het grootste sesambot in het lichaam. De knieschijf verbind de bovenbeenspieren met het scheenbeen. De functie en belangrijkste taak van de knieschijf is het optimaal overbrengen van de kracht van de bovenbeenspieren om de knie goed te strekken.
Tijdens het buigen en strekken beweegt de knieschijf door een groef in het bovenbeen (de trochlea femoris). Dit noemen we het patellofemorale gewricht. De knieschijf beweegt stabiel door de groef door controlerende bovenbeenspieren en een aantal ligamenten (mediaal patellofemoraal ligament (MPFL) en laterale patellofemorale ligament (LPFL)).
Tijdens het hardlopen kan de kracht in het patellofemoraal gewricht oplopen tot vier á zes keer het lichaamsgewicht. Door de hoge piekbelasting op het patellofemoraal gewricht is deze enigszins gevoelig voor overbelasting. Er zijn verschillende namen om pijn rondom de knieschijf te beschrijven. Ventrale kniepijn, patellofemoraal pijnsyndroom, patellofemorale chondropathie en patellofemorale dysfunctie. Vroeger werden deze pijnklachten bij tieners geduid als groeipijn of kraakbeenbeschadiging. Vaak bleek het kraakbeen, zeker bij de tieners, gewoon in orde.
Bij wie komt het voor?
Patellofemorale kniepijn komt meer voor bij meisjes dan bij jongens. Ook zie je de klachten vooral bij sporters met eenzijdige belasting (wielrennen, schaatsen en hardlopen) en bij mensen die hun spiersysteem onvoldoende onderhouden.
Iedereen kan last van knieschijfklachten krijgen onafhankelijk van geslacht, leeftijd, gezondheid of sport. Toch zijn er twee groepen te onderscheiden bij wie de klachten het meest voorkomen:
Meisjes en jongens in de groei (12-16 jaar). Het hele lichaam moet zich aanpassen aan de groei die meisjes en jongens doormaken. Dit vraagt ook aanpassing in de manier van bewegen, motorische controle, spierkracht, etc. Hierdoor kan het patellofemorale gewricht minder goed gecontroleerd worden en kan overbelasting ontstaan.
Ouderen (>45 jaar) waarbij kraakbeen beschadiging of artrose is ontstaan aan de achterzijde van de patella. Hierdoor wordt het glijoppervlak minder glad, hobbelig en sneller geïrriteerd. Dit werkt patellofemorale pijnklachten in de hand. In dit geval hebben we het ook wel over een retropatellaire chondropathie.
patellofemorale knieklachten in cijfers:
Ongeveer 23% van de Nederlandse bevolking heeft klachten rondom de knieschijf. Hiervan zijn 29% adolescenten en hiervan is ongeveer 70% een meisje of vrouw.
Waar komt de pijn vandaan?
Het patellofemorale gewricht bestaat uit een knieschijf die bedekt is met kraakbeen, een patella-, en quadricepspees, een retinaculum, vetlichaam van hoffa, synovium en het bot. In al deze structuren behalve kraakbeen zitten pijnsensoren.
Retinaculum:
dit is een pees tussen de bovenbeenspier en het kniekapsel. Bij irritatie kan hier een verhoogde ingroei van vrije zenuwuiteinden zijn waardoor sneller pijnklachten ontstaan. Deze structuur komt in de knel bij het volledig strekken van de knie.
Vetlichaam van Hoffa:
dit is een vetlichaam onder de patellapees aan de voorzijde van de knie. Dit is een van de meest sensitieve structuren van het kniegewricht. Bij overprikkeling of ontsteking kan deze pijnklachten geven. Bijvoorbeeld na een val direct op de knie of een kijkoperatie waarbij de incisie voor de operatie door het vetlichaam van Hoffa loopt.
Synovium:
dit is gewrichtsvloeistof en licht als oppervlakte laagje over de botten in gewrichten. Deze vloeistof is de smeerolie van een gewricht en zorgt dat het gewricht goed kan bewegen. Daarnaast werkt het ook als schokdemper en voorziet dit het onderliggende bot van voedingsstoffen. Dit synovium is ook rijkelijk voorzien van vrije zenuwuiteinden waardoor een irritatie hiervan snel tot pijnklachten kan leiden.
Subchondraal bot:
dit is het bot direct onder het gewrichtskraakbeen. Subchondraal bot is voorzien van vrije zenuwuiteinden en kan daardoor bij overbelasting pijnklachten veroorzaken. Bij beschadiging van het beschermende kraakbeen krijgt het subchondrale bot te maken met piekbelasting, dit kan voor overprikkeling zorgen.
Wat is de oorzaak voor knieschijfklachten?
Tijdens het rennen, traplopen en hurken zijn er grote krachten die verwerkt moeten worden door het lichaam. Ons lichaam is hier goed in, maar door repeterende hoge belasting en bijvoorbeeld spierzwakte kan het zijn dat de krachten onvoldoende efficiënt wordt verwerkt.
Verstoorde alignement:
Tijdens het bewegen glijdt de knieschijf van boven naar beneden door de groef in het bovenbeen (trochlea femoris). Dit is min of meer een verticale lijn. Idealiter loopt de kracht gelijk aan deze verticale lijn ( Q hoek) recht door de heup, knie en tweede straal van de voet/tenen. Gebeurt dit niet doordat er bijvoorbeeld een zwakte is van de spieren rondom de heup of ingezakte voet (platvoet), dan moet de knieschijf een hoek maken om de groef (trochlea) te volgen. Hierdoor kan irritatie ontstaan van het patellofemorale gewricht. Hoge belasting, zoals bij sport, kan dit proces versnellen. Onvoldoende rust tussen de sport of provocerende activiteiten kan eveneens resulteren in pijnklachten.
De oorzaken voor een verstoorde alignement zijn divers.
- Houding: x-benen of overstrekt
- Mobiliteit: een stijve heup of grote teen.
- Voet: doorgezakt voetgewelf of een stijve grote teen
- Kracht: verminderde kracht van de bovenbeen en rompspieren
- Controle: aansturing van de spiersystemen.
Uit de oorzaken kan je opmaken dat niet alleen de structuren rondom de knie de stand van de knie beïnvloeden maar de totale beweegketen geanalyseerd moet worden.
Overbelasting:
De meest voorkomende oorzaak voor knieschijfklachten is overbelasting. Door repeterende belasting tijdens sport, fietsen en hardlopen kan de knieschijf geïrriteerd raken. Een verstoorde alignement ligt hier doorgaans aan ten grondslag. Blijf je het gewricht irriteren door onvoldoende rust te nemen, kan de pijn aanhouden en ook bij minder intensieve belasting gevoelig worden.
Andere vormen van overbelasting zijn veel op de knieen zitten, hurken, diepe squats, traplopen en met hoge weerstand fietsen.
Kraakbeen slijtage:
De medische term voor kraakbeen gerelateerde knieschijfklachten is retropatellaire chondropathie.
Mensen boven de 45 jaar hebben een grote kans op het ontwikkelen van slijtage achter de knieschijf. Jongeren kunnen een kraakbeendefect ontwikkelen door bijvoorbeeld een knieschijf luxatie.
Wanneer het kraakbeenoppervlak slijt, wordt het glijoppervlak minder glad en hobbelig. Tijdens het buigen en strekken kan een schurend geluid gehoord worden. Het geluid wordt als storend en vervelend ervaren, maar het kan geen kwaad. Een dunnere laag kraakbeen kan minder goed piekbelasting verwerken waardoor pijnklachten kunnen ontstaan.
Val op de knie:
Door een val direct op de knie kunnen de structuren binnen het patellofemorale systeem beschadigd, geïrriteerd of ontstoken raken. Hierdoor kunnen de vrije zenuwuiteinden van verschillende structuren overprikkeld raken en voor pijn zorgen.
Patellofemorale instabiliteit:
De knieschijf moet stabiel door de groef van het femur kunnen geleiden. Na een patella (sub) luxaties raken de banden opgerekt van de knieschijf en wordt deze minder goed op zijn plek gehouden. De knieschijf wordt naast de passieve structuren ook actief gestuurd door spieren. Bij een gebrekkige motorische controle geleid de knieschijf niet meer stabiel door de groef van het bovenbeen. Bij patellofemorale instabiliteit raken de structuren in het patellofemorale systeem makkelijk overprikkeld wat resulteert in pijnklachten.
Betrokkenheid lage rug:
De actieve structuren, zoals spieren, rond de knie worden aangestuurd door zenuwen. Deze zenuwen lopen vanuit het brein door het ruggenmerg in de wervelkolom naar beneden. De structuren rond de knie zijn verbonden met de zenuwen uit de lage rug. Deze plek in in de lage rug is een schakelpunt, een soort meterkast waar verschillende zenuwen samenkomen om gezamenlijk door te lopen in de wervelkolom. Dit is een cruciaal schakelpunt.
Mensen met patellofemorale klachten hebben soms ook rugklachten. Verstoringen of stijfheid in het ‘knie’ segment van de lage rug heeft invloed op knieklachten en visa versa. Bij het behandelen van de knieklachten is het van belang om de lage rug ook te analyseren. Door de lage rug te behandelen wordt indirect ook de knie behandeld. De overspannen spieren rondom de knie ontspannen en de registratie van pijn in de knie kan normaliseren.
Sensitisatie:
Bij patellofemorale klachten is pijn aanwezig. Pijn werkt als een alarmsysteem voor je lichaam. Heb je pijnklachten aan de knie dan belast je die minder. Tot op zekere hoogte is dit een nuttig systeem, zolang de pijnprikkel een reactie is op een dreigende situatie voor het oplopen van schade. Bij knieschijfklachten komt het regelmatig voor dat de pijn aanwezig blijft zonder dat er kans is op schade. Door langdurige pijnprikkels kan het alarmsysteem verstoord raken. Het alarmsysteem staat te scherp afgesteld en is hierdoor overgevoelig geworden. Een (onschuldige) prikkel lokt een pijnreactie uit.
Er is dus een pijnsensatie, alleen de prikkel die tot de pijn lijdt, is niet per definitie een teken voor dreigende schade. De prikkel wordt verkeerd ingeschat en niet goed gecontroleerd door het ruggenmerg. Deze verkeerde afstemming wordt versterkt en onderhouden door een vicieuze cirkel. Door de pijn ga je de knie ontzien. Vrije zenuwuiteinden in de knie worden overgevoelig om de knie te beschermen. Mensen gaan zich in deze fase meer en meer zorgen maken en de focus komt op de pijn te liggen. De enige juiste reactie is de knie ontzien, maar dit werkt averechts. Het alarmsysteem moet opnieuw afgesteld worden. Hierbij is aandacht voor pijnbeleving, uitleg over de klacht en het segment van de rug die in connectie staat met de knie belangrijk.
Pijn is multifactorieel:
Zoals je hebt kunnen lezen is pijn een complex systeem om goed te begrijpen. Pijn is in eerste instantie een reactie op een schadelijke prikkel of gevolg van beschadigd weefsel. Pijn is ook afhankelijk van hoe scherp het alarmsysteem is afgesteld en hoe je met de pijnklachten om gaat. Hier blijft het echter niet bij. Pijn blijkt beïnvloed te worden door nog meer factoren. Denk bijvoorbeeld aan stress, gezonde levensstijl, slaapritme en gevoel van controle over het eigen lichaam. Willen we pijn goed behandelen dan moeten we verder kijken dan alleen de knie.
Wat zijn de symptomen bij knieschijfklachten?
Patellofemorale klachten bestaan uit pijn rondom de knieschijf. De pijn is soms lastig te duiden en kan wisselen van locatie. De pijn kan wat uitstralen en in af en toe zelfs in de knieholte te voelen. Patellofemorale klachten komen regelmatig beiderzijds voor.
Er is doorgaans geen zwelling aanwezig. Het buigen en strekken van de knie gaat goed zolang er geen kracht op het been staat. Rond de 30 graden buiging kan de knie op slot zitten. Na een beetje schudden, buigen en strekken is dat gevoel, soms met een harde klik, weer weg. Op zichzelf kan dit geen kwaad. Vaak komt dit doordat de knieschijf even niet goed door de trochlea spoort.
Doordat het sporen van de knieschijf over het bovenbeen niet goed verloopt kan deze kraken (crepitaties) en pijn doen bij lopen, traplopen en bij zitten en opstaan. Mensen klagen ook bij langdurig zitten (theater/bioscoop fenomeen), autorijden, heuvels/bergen afdalen. Bij bewegingen met veel buiging in de knie zoals hurken, squats, maar ook fietsen met hoge weerstand (heuvels, tegenwind en/of zware versnelling) kan klachten provoceren.
Hoe kan je knieschijfklachten onderzoeken?
De klachten hebben een vrij duidelijk klachtenpatroon en kunnen hierdoor redelijk tot goed beoordeeld worden door een huisarts of fysiotherapeut. Het diagnosticeren gebeurt middels een vraaggesprek en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek zoals een röntgenfoto of MRI is niet nodig. Patellofemorale klachten reageren doorgaans moeizaam op de behandeling, omdat de oorzaken vaak divers zijn. Hierdoor heerst er snel onrust en onzekerheid over de diagnose, waardoor er in de praktijk vaak toch een MRI wordt gemaak. Bij een MRI van de patella wordten doorgaans geen afwijkingen gezien, behalve eventueel een hoogstand van de patella, kraakbeen beschadiging of degeneratieve afwijkingen.
Tijdens het vraaggesprek worden de symptomen, mogelijke oorzaken en het beloop van de de klachten in kaart gebracht. Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt bekeken of er geen andere oorzaken zijn voor de knieklachten en welke factoren invloed hebben op het onderhouden van de patellofemorale klachten. Op basis hiervan kan een adequaat behandelplan opgesteld worden.
Patellofemorale klachten zijn doorgaans lastig te behandelen en regelmatig worden cliënten doorgestuurd naar de orthopedisch chirurg. De orthopeed herhaald de anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend wordt meestal een röntgenfoto gemaakt en een MRI alleen in het uiterste geval. Over het algemeen zijn deze klachten niet operatief te behandelen. De orthopedisch chirurg heeft een uitgebreid verwijs netwerk en kan cliënten gericht verwijzen.
Hoe kan je knieschijfklachten behandelen?
Aangezien de oorzaak van patellofemorale pijn multifactorieel is, zijn er verschillende behandelmogelijkheden. Belangrijk om te weten is dat de knieschijf een schakel is in een totale functionele beweegketen. De behandeling kan zich daarom richten op de rug, heup, enkel, voet en natuurlijk ook de knie zelf. De oefeningen zijn gericht om de alignment van de knie te optimaliseren waardoor de druk op de knieschijf verminderd. Daarnaast kan de behandeling bestaan uit pijneducatie en uitleg over het (complexe) werkingsmechanisme van pijn.
De klachten zijn doorgaans lang aanwezig voordat een behandeling gestart wordt. Het herstel kost daarom meer tijd. Het beloop wisselt vaak ook nog met periodes van meer en minder pijn. Hierbij is het onvoldoende afstemmen van de belasting op de belastbaarheid van de knie een veel gehoorde reden.
Er is vanuit de wetenschap geen consensus over de meest efficiënte behandeling. Bij elke revalidatie zal individueel bepaald moeten worden wat de beste aanpak is.
Behandelopties op basis van verschillende categorieën oefeningen:
- Load management
- Core stability/rompstabiliteit
- Stabiliteit van het bekken
- Trainen van grote en kleine bilspieren
- Stabiliteitstraining
- Rekoefeningen van de hamstrings een peesplaat buitenzijde bovenbeen
- Krachttraining bovenbeenspieren
- Coördinatie Vastus Medialis Oblique (VMO)
- Mobiliseren patella
- Knietape
- Enkel stabiliteit, mobiliteit en eventueel zooltjes
Knieschijfklachten op basis van een overbelasting.
Indien er sprake is van een overbelasting van het patellofemorale gewricht is het noodzakelijk om de belasting op de knie te reduceren. Overbelasting door sport komt regelmatig voor. Periodes van langer, intensiever of meer sporten zijn oorzaken voor klachten. Het lichaam heeft tijd nodig om te wennen aan bepaalde belasting. Een simpele regel is dat de omvang (hoeveel trainingsuren en intensiteit) 10 procent omhoog kan per week gevolgd door een adaptatie week waarbij de trainingsuren en intensiteit van de training gelijk blijven. Bij klachten is het belangrijk om piekbelasting op het patellofemorale gewricht te voorkomen. Pas de duur van de belasting aan of neem een aantal dagen rust/hersteltraining. Heeft dit onvoldoende effect is een relatieve rustperiode van 2-4 weken verstandig.
Behalve piekbelasting is het ook opletten met duur belasting. Lange fietstochten of wandelingen door de heuvels, langdurig met gebogen been zitten kunnen de klachten provoceren.
Knieschijfklachten op basis van verstoorde alignement.
In het onderzoek hebben we beschreven dat verschillende factoren in de beweegketen invloed hebben op het patellofemorale gewricht. Denk aan de lichaamshouding, mobiliteit van gewrichten, spierkracht en de coördinatie van bewegen. De fysiotherapeut stelt op basis van zijn onderzoek een behandeling op. Denk hierbij aan spierkracht training, coördinatie training, mobiliserende oefeningen, rekoefeningen e.d.
Hulpmiddelen zoals tape of braces kunnen worden ingezet. Dit kan snel (tijdelijke) reductie van klachten geven zodat herstel oefeningen kunnen worden uitgevoerd zonder provocatie van de klachten. Op langere termijn en behoud van resultaat lijkt een behandeling op basis van oefentherapie en load management het meest succesvol.
Knieschijfklachten met betrokkenheid lage rug.
De betrokkenheid van de lage rug bij patellofemorale klachten dient op een gerichte manier behandeld te worden. De fysiotherapeut beoordeeld de mobiliteit en stabiliteit van de rug. Daarnaast wordt de lage rug in relatie tot dagelijks gebruik en sport beoordeeld.
De behandeling zal bestaan uit houdingsadvies, mobilisaties, oefeningen en het trainen van de rugspieren. Een manueel therapeut kan eventueel worden geconsulteerd.
Knieschijfklachten met betrokkenheid van sensitisatie.
Door langdurige pijnklachten (> 3 maanden) kan het pijnsysteem overprikkelt raken. De behandeling is gericht om dit systeem weer tot rust te brengen. De invulling van de behandeling is o.a. pijnmanagement en uitleg geven over de klachten. Hierbij is de veronderstelling bij cliënten dat de pijn een signaal is dat er iets kapot is of gaat. Het krakende geluid wordt doorgaans gerelateerd aan het slijten van het kraakbeen. De knap of knoep geluiden die de knieschijf maakt zullen ook wel niet goed zijn is de gedachte. Een kniespecialist kan je uitgebreid hierover informeren. In het kort: de pijn is niet een teken dat er iets kapot gaat. Het kraakbeen slijt niet harder als je het krakende geluid hoort en de knap kan geen kwaad. Toch maken cliënten zich zorgen. Komt het nog wel goed? Ze gaan anders bewegen en door de zorgen, lees stress, neemt de pijn toe. Een ervaren kniespecialist is in deze belangrijk om te consulteren. Een groot deel van de behandeling gaat uit naar pijnmanagement, maar ook de belastbaarheid van de knie en beweegketen moet opgebouwd worden.
Knieschijfklachten op basis van kraakbeenbeschadiging.
Kraakbeenbeschadiging komt in verschillende mate voor. Bij kleine beschadigingen achter de knieschijf spreken we over een retropatellaire chondropathie. Wanneer het kraakbeenoppervlak achter de patella voor een groot gedeelte beschadigt is, spreken we van artrose. Zie voor meer informatie hierover het hoofdstuk artrose.
De behandeling bestaat uit verschillende onderdelen. Voorkomen van piekbelasting (zoals springen en lang hurken).Regelmatig licht intensief bewegen om het patellofemorale gewricht goed te ‘smeren’; soepel te houden. Regelmatig fietsen helpt hier goed bij.Mobiel houden van de patella. Een fysiotherapeut kan helpen het patellofemorale systeem goed te laten bewegen. Bijvoorbeeld door de knieschijf te mobiliseren zodat deze alle gewenste bewegingen kan maken.Trainen van de bovenbeenspieren. Hierdoor wordt de stabiliteit en controle van het patellofemorale systeem verbeterd. Optimaliseren van de beweegketen. Naast de knie wordt gekeken naar verstoringen elders in de beweegketen.
